Det var hemtjänsten som på morgonen ringde efter ambulans till mannen som mådde dåligt. Han led av diabetes och hjärtproblem och under natten hade han kräkts och haft diarré. Ambulansen kom dit, men i samråd med medicinkliniken i Hudiksvall, beslutade ambulanspersonalen att mannen skulle få vara kvar hemma med extra tillsyn från hemtjänsten och primärvården.
Hemtjänsten besökte honom några timmar senare. Han hade fortfarande ont i magen och kände sig yr och fick mer att dricka av hemtjänstpersonalen. Vid nästa tillsyn ett par timmar senare hittades mannen avliden i sin säng.
Brister i journalanteckningarna om ärendet gör att det är svårt att avgöra hur diskussionen mellan ambulanspersonalen och medicinkliniken gick kring mannens tillstånd. Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen.
Sedan mannens bortgång har flera åtgärder vidtagits, bland annat har personalen fått utbildning i hur viktigt det är med dokumentation.
