Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

"Det är såklart inte bra"

/

En kvinna fick sin cancerdiagnos försenad och en 91-åring avled till följd av bristande kommunikation mellan olika avdelningar. Nu anmäler Division Operation sig själva till IVO.

Annons

I juni lämnades två Lex Maria-anmälningar in till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, från Division Operation i Gävleborg. Den första anmälan rör en kvinna i 40-årsåldern från Hälsingland, vars cancerdiagnos och därmed även behandling fördröjdes. Det var efter att kvinnans cellprov visat på förändringar som hon blev vidareskickad till en gynekologisk mottagning i norra Hälsingland via remiss i mars 2014. I juli samma år kom kvinnan till mottagningen, efter flera kallelser.

– Varför hon inte dök upp får stå för henne, hon kan ju ha varit sjuk, glömt bort eller vad som helst, det vet man inte. Men det finns ett visst eget ansvar för sådana här rutinundersökningar, säger John Mälstam, chefsläkare.

När provsvaren sedan anlände fyra veckor efter kvinnans besök, ska ansvarig läkare enligt anmälan ha signerat dem - men utan att vidta några åtgärder. Detta trots att proverna visade misstanke om cancer. Därefter slutade personen på mottagningen.

– Det är såklart inte bra. Jag vet inte varför vederbörande inte agerade. Läkaren borde ha reagerat på att det inte var ett normalt svar och sett till att en utredning gjordes, säger John Mälstam.

Så sent som i november samma år upptäcktes bristerna i hur kvinnans ärende hanterats av annan personal.

– Då reagerade de snabbt, och tog om hand om hanteringen omedelbart, berättar John Mälstam.

Kontakt togs direkt med kvinnan, som fick genomgå ytterligare utredning och så småningom en gynekologisk operation i början av 2015. Totalt elva veckor blev fördröjningen av både diagnos och behandling. Operationen, som hade kunnat se annorlunda ut om behandling satts in i tid, har nu gett kvinnan problem med benen, och vid direkt agerande hade förutsättningarna enligt uppgift kunnat mildats för kvinnan.

Den 91-åriga kvinna som den andra anmälan gäller avled som indirekt följd av bristande kommunikation, enligt anmälan. Kvinnan, som bodde på ett äldreboende i norra Gästrikland, hade under en tid haft problem med urinläckage. Efter att flera olika kateterlösningar testats remitterades kvinnan till kirurgmottagningen. På grund av det som i anmälan beskrivs som otydlig kommunikation blev 91-åringen inkallad till röntgen för ytterligare en kateterinsättning.

– Det finns en bakgrund till det här, vilket är att kvinnan drog ut katetern i nedre delen av magen själv först. Den var alltså utdragen och en ny behövdes. Den skulle sättas in på röntgen, men det gick inte, förklarar John Mälstam.

Insättningen misslyckades och en blödning i urinvägarna upptäcktes. Efter att ha flyttats till kirurgisk vårdavdelning behandlades 91-åringen även mot blodförgiftning, och den förvärrade blödningen i underlivet behandlades. Kvinnan beskrivs som utmattad vid tillfället. Efter stabilisering, en akutoperation och därefter en ännu ny kateter avled kvinnan.

– Det är en komplex bild i det här, det är blodförgiftningen som orsakat dödsfallet men kombinationen av de olika tillstånden som lett dit, säger John Mälstam.

Kärnan för anmälan blir kommunikationen emellan olika avdelningar.

– Det viktiga här är rutinerna kring urinkatetrar och framför allt samverkan mellan primär och sluten vård, då mellan röntgen och kirurgavdelningarna.

Chefsläkaren har även fört en dialog med den avlidnes anhöriga om hur händelsen hanterats,

– Att hon avled går att förstå utifrån förutsättningarna, och jag har haft kontakt med familjen där vi är överrens om varför en anmälan mot oss själva är rimligt. Men de har även sin fulla rätt att själva göra en anmälan, säger John Mälstam.

Mer läsning

Annons